Ittero neonatale

Cos'è?

L'ittero, detto anche itterizia (ma mai "itterio", che è un termine scorretto, né itterite, che non ha alcun significato medico) è una condizione caratterizzata principalmente dalla comparsa di un colorito giallo della pelle, delle mucose e/o della sclera (ovvero la “parte bianca”) degli occhi, che di norma sono rispettivamente di colore rosato/olivastro, rosa/rosso brillante e bianco. 

Le manifestazioni dell'ittero sono correlate alla presenza nel sangue e nei tessuti di valori elevati di bilirubina, una sostanza prodotta dalla degradazione dell'emoglobina, la proteina che consente ai globuli rossi di trasportare ossigeno ai tessuti. 

Si parla di ittero quando i valori di bilirubina nel sangue sono più elevati di quelli ritenuti normali per l'organismo. Una sfumatura itterica di cute e sclere può essere evidenziabile quando i valori di bilirubina sono superiori a 5-7 mg/dl. 
L'ittero può interessare chiunque a qualunque età e non è una manifestazione clinica necessariamente grave o preoccupante: a determinarne il livello di severità sono soprattutto le cause che portano alla sua insorgenza, i valori di bilirubina nel sangue e la loro persistenza per tempi prolungati. 

I dati indicano che a essere interessati da itterizia nelle prime settimane di vita (ittero neonatale) è circa il 60% dei bambini sani nati a termine (ossia intorno alla 38a settimana di gravidanza) e che questa condizione è ancora più diffusa tra quelli nati pre-termine (prima della 37a settimana di gravidanza) o affetti da patologie di vario tipo.

Vediamo più nel dettaglio di che cosa si tratta, quali sono i segni e sintomi che devono indurre ad approfondire la situazione e quali sono i rimedi per prevenire l'ittero neonatale o a diminuirne la durata.

Ittero neonatale: che cosa comporta 

L'ittero neonatale fisiologico non comporta alcun fastidio significativo per il bambino e non lo espone a complicanze o a rischi per la salute, né nell'immediato né a lungo termine. Va tenuto sotto controllo, anche monitorando i valori di bilirubina se necessario e seguendo i consigli del pediatra, ma non deve suscitare preoccupazione.

Al contrario, una iperbilirubinemia molto elevata (intorno a 20-25 mg/dl) può avere implicazioni decisamente severe, alcune delle quali irreversibili. In particolare, quando è presente in quantità considerevole la bilirubina può depositarsi a livello del cervello del neonato, determinando effetti tossici. 

Per evitare queste complicanze, è importante che tutti i tipi di ittero patologico severo siano attentamente monitorati fin dalle prime ore di vita e opportunamente trattati finché i valori di bilirubina nel sangue non ritornano entro la soglia di sicurezza.

Come prevenire l'ittero neonatale

Dal momento che, nella maggioranza dei casi, l'ittero neonatale è un fenomeno sostanzialmente fisiologico, non è possibile né utile prevenirne l'insorgenza che, d'altro canto, non pregiudicherà la salute del bambino. 

Molta attenzione deve essere posta, invece, alle situazioni potenzialmente critiche, che espongono il neonato a un maggior rischio di sviluppare ittero neonatale severo o patologico, come nel caso dei nati pre-termine o dei bambini che alla nascita presentano patologie specifiche o predisposizioni genetiche/congenite. 

In questi casi, i valori di bilirubina devono essere valutati precocemente e regolarmente nei primi giorni/settimane di vita, allo scopo di rilevarne tempestivamente eventuali innalzamenti eccessivi e avviare i trattamenti del caso.

I valori di bilirubina nel sangue del neonato vanno monitorati anche quando, nei primi 4-5 giorni di vita, si riscontra un iniziale ittero associato all'allattamento al seno, che può dipendere dalla composizione del latte (ittero da latte materno) oppure dal fatto che il neonato non riuscendo, nell’immediato periodo postnatale, ad assumere adeguate quantità di latte, va incontro ad un calo ponderale particolarmente marcato. 

Se l'iperbilirubinemia riscontrata è modesta, in nessuno dei due casi è necessario rinunciare all'allattamento al seno, e sarà sufficiente attendere che l'ittero neonatale passi da solo e il colorito giallo della pelle e/o degli occhi scompaia.

Viceversa, se l'iperbilirubinemia associata all'ittero da latte materno è marcata ed espone il neonato al rischio di complicanze, è necessario procedere a trattamenti opportuni, seguendo le indicazioni del pediatra.

Le principali cause dell'ittero

Nell'adulto, l'itterizia generalmente segnala una malattia sottostante e può essere di tipo emolitico (o "pre-epatico") oppure colestatico (o "post-epatico"). 

Nel primo caso, l'ittero è legato a una elevata produzione di bilirubina, secondaria ad una eccessiva  distruzione dei globuli rossi. Ciò può dipendere per esempio da trasfusioni con sangue di un gruppo sanguigno non compatibile.

Nel caso dell'ittero colestatico, invece, l'iperbilirubinemia si instaura a causa di una sua insufficiente eliminazione attraverso le feci. 

Nel neonato, nelle prime settimane di vita, l'itterizia è nella stragrande maggioranza dei casi è considerata un fenomeno "para-fisiologico", cioè l'effetto non di una malattia, ma di un funzionamento non ancora ottimale del metabolismo dell'emoglobina o dell'apparato digerente (in particolare, a livello del fegato). 
La probabilità che si sviluppi l’ ittero neonatale aumenta se nei primi giorni di vita il neonato si alimenta poco e la sua peristalsi intestinale è lenta. Inoltre, alcune sostanze contenute nel latte materno possono promuovere l'ittero neonatale, che in questo caso è detto "ittero da allattamento".

L'ittero neonatale può insorgere facilmente anche quando il bambino ha un gruppo sanguigno diverso da quello della mamma (in particolare, se la mamma ha gruppo sanguigno 0 e il bambino A o B) oppure se è presente un'incompatibilità per il fattore Rh (in particolare, con mamma Rh- e neonato Rh+). In questi casi, la produzione di anticorpi materni diretti contro gli antigeni dei globuli rossi fetali aumenta notevolmente la quantità di bilirubina prodotta, superando le capacità del neonato di metabolizzarla ed espellerla con le feci.

Come riconoscere l’ittero neonatale
Come anticipato, in età sia adulta sia neonatale, le manifestazioni più evidenti e facilmente riconoscibili dell'itterizia riguardano l'assunzione di un colorito giallo più o meno marcato da parte della pelle e delle mucose. Nei casi di ittero lieve, a diventare debolmente giallastra può essere anche soltanto la sclera degli occhi.

Il colorito giallo compare inizialmente a livello della testa e del volto e si estende gradualmente al resto corpo, man mano che i valori di bilirubina nel sangue aumentano; nelle forme più severe, possono diventare giallastri anche i palmi delle mani e le piante dei piedi.

In tutti i casi, la presenza di ittero è confermata dal riscontro di iperbilirubinemia, dopo un semplice prelievo di sangue. In genere, i valori monitorati sono tre: la bilirubina totale, la bilirubina diretta e la bilirubina indiretta. In relazione a quali sono aumentati e di quanto, si può stabilire la severità dell'itterizia e la sua probabile origine, che può essere, come detto, di tipo emolitico (aumento della bilirubina indiretta) o colestatico (aumento della bilirubina diretta).

In caso di ittero neonatale fisiologico, si riscontra esclusivamente un leggero innalzamento della bilirubina indiretta, a partire dal 2°-3° giorno di vita, con ulteriore modesto aumento graduale nei giorni successivi. In alcuni casi, il neonato può mostrare un'eccessiva sonnolenza e/o una scarsa propensione ad assumere il latte materno.

In caso di ittero patologico, invece, l'incremento dei valori di bilirubina è molto più marcato e possono aumentare sia la bilirubina diretta sia quella indiretta (insieme o solo una delle due); inoltre, possono comparire altri segni e sintomi (molto variabili) legati alle cause dell'itterizia, che generalmente aiutano il pediatra a indirizzare la diagnosi specifica.

Come curare l'ittero neonatale

Benché le manifestazioni dell'itterizia neonatale possano indurre i genitori a preoccuparsi, in molti casi le alterazioni che la determinano sono innocue e transitorie, al punto da non richiedere alcun tipo di trattamento o di intervento medico. 

La maggioranza dei bambini supera spontaneamente l'episodio di ittero nell'arco di una o due settimane, senza sperimentare malesseri significativi né andare incontro a complicanze ulteriori.

Il trattamento è previsto quando nel sangue del neonato sono presenti valori di bilirubina francamente elevati (iperbilirubinemia), che potrebbero causare problemi di salute a vari livelli. In questi casi, generalmente, il medico prescrive la fototerapia: un trattamento sicuro ed efficace, che consiste essenzialmente nell'esporre il bambino a un particolare fascio di luce, per periodi di tempo circoscritti.

Per effettuare la fototerapia, il neonato viene svestito per aumentare l'area di pelle irraggiata e posizionato sotto la fonte luminosa. Di norma, il trattamento deve essere ripetuto per alcuni giorni e associato alla misurazione quotidiana dei valori di bilirubina nel sangue per valutare se le sedute di fototerapia devono essere proseguite o se possono essere sospese. In genere, il trattamento prevede qualche giorno di ricovero.

Ma com'è possibile che la sola esposizione alla luce possa contrastare l’ittero? Semplice: i raggi luminosi, penetrando nella pelle, trasformano la bilirubina in un composto chimico che l'organismo del neonato riesce a espellere più facilmente, favorendo il ritorno dei valori di bilirubina nel sangue entro l'intervallo fisiologico e la conseguente attenuazione dell'itterizia. 

La fototerapia non può e non deve essere sostituita con l'esposizione del neonato alla luce solare diretta, che può facilmente determinare scottature e aumento della temperatura corporea: due eventi rischiosi per la salute del bambino. 

Viceversa, se si ha la sensazione che la pelle e/o gli occhi del neonato stiano iniziando ad assumere un modesto colorito giallo si può cercare di contrastare l'iniziale insorgenza di ittero avvicinando il bambino a una finestra ben illuminata, avendo cura di accertarsi che riceva soltanto luce indiretta. Non ci si deve, però, aspettare che questo approccio sia efficace quanto la fototerapia.

Qualora la fototerapia non dovesse essere sufficiente a normalizzare i valori di bilirubina del neonato, in casi selezionati di ittero neonatale severo è possibile considerare il ricorso a una trasfusione di sangue allo scopo di "ripulire" il sangue del neonato dall'eccesso di bilirubina.

Ittero neonatale: quando passa?

Mentre i tempi di insorgenza dell'ittero neonatale sono sostanzialmente sovrapponibili in tutti i casi e coincidono con i primi giorni di vita, quelli della sua risoluzione possono variare sensibilmente in funzione del fatto che si tratti di ittero neonatale fisiologico o patologico e in relazione alla tipologia specifica.

In particolare, per rientrare nella definizione di ittero neonatale fisiologico, i valori di bilirubina indiretta nel sangue e i sintomi conseguenti non devono persistere per più di 10-15 giorni nei nati a termine o per più di 15-21 giorni nei nati pre-termine, migliorando gradualmente in modo spontaneo, senza che sia necessario un trattamento specifico.

Tuttavia nel caso dell'ittero da latte materno, prima di veder scendere i valori di bilirubina indiretta sotto la soglia di normalità possono servire fino a 4-12 settimane. Se l'ittero è di tipo patologico, i tempi necessari per farlo regredire completamente possono essere molto diversi da caso a caso.

Ittero neonatale: quando preoccuparsi

Posto che l'ittero neonatale fisiologico non deve far preoccupare i genitori, in quanto fenomeno comune e non pericoloso per il neonato, è bene conoscere anche quali aspetti devono indurre a sospettare che possa essere presente un problema più serio, da sottoporre all'attenzione del pediatra.

I principali comprendono:

• colorito giallo della pelle esteso a gran parte del corpo, compresi palmi delle mani e piante dei piedi

• aumento, anziché diminuzione, del colorito giallo della pelle e degli occhi nei 7-10 giorni successivi alla dimissione dall'ospedale

• eccessiva sonnolenza del neonato e scarsa propensione a svegliarsi per le poppate

• agitazione, irritabilità e rifiuto di assumere il latte materno

• significativa alterazione del colore delle urine e delle feci (urine molto scure e feci molto chiare)

• riscontro di tracce di sangue nelle feci

• insorgenza di febbre.

In tutti questi casi, soprattutto se il bambino è nato pre-termine o ha avuto qualche problema nei primi giorni di vita, è importante rivolgersi alreparto di pediatria dell'ospedale di riferimento e procedere agli approfondimenti necessari.